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SL-721-2015-水利水电工程施工安全管理导则

表E.0.3—39（续）

表E.0.3—39（续）

表E.0.340安全防护用具进场查验登记表工程名称：施工单位：型号检验报告验收序号名称数量许可证号合格证号验收人规格结论日期材料员：（签名）专职安全员：（签名）填表人：(签名)填表日期年月日说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。135

表 E.0.3一41机械（电气）设备进场查验登记表工程名称：施工单位：设备型号验收序号数量许可证号合格证号查验情况验收人名称规格日期材料员：（签名）专职安全员：（签名）填表人：(签名)填表日期年月日说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。136

表E.0.342起重机械安装验收表工程名称工程地址施工总承包单位项目负责人使用单位项目负责人安装单位项目负责人备案工地起重机械名称型号规格编号自编号检验评定机构检验报告报告签发名称编号日期序号验收项目检查内容与要求现场和资料是否符合要求（1）与周边建构筑物、输电线路的安全距离（2）周边杂物以及机体上堆积杂物和悬挂物的清理（3）专用配电箱、电缆的安置安全运行位置是否恰当1条件（4）水平吊运作业路线的规定（5）施工作业人员的安全通道（6）基础部位的防水、排水设施（7）作业环境危险部位的安全警示标识（1）明确起重机械的安全管理部门和管理员JGJ166-2016建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范，及其安全管理责任（2）本台设备管理责任人及其落实安全2责任管理责任（3）定期维护保养（4）安全操作规程（5）在机身上显著位置张挂设备管理标牌137

表E.0.3一42（续）序号验收项目检查内容与要求现场和资料是否符合要求（1）按规定建立一机一档的安全技术档案（2）特种作业人员的上岗资安全管理格证3资料（3）安全技术交底记录（4）各项起重机械安全管理制度（含应急预案及加节、附着装置的验收等制度）（1）安装单位安装自检表（2）安装检验报告4其他资料（3）检验报告中不合格项的整改情况验收结论年月日设备产权（或总承包单位使用单位安装单位监理单位出租）单位专项方案专业监理专业技术人员：专业技术人员：负责人：编制人：工程师：(签名)(签名)(签名)(签名)(签名)参加项目技术项目技术专业技术人员：验收负责人：负责人：(签名)人员(签名)(签名)总监理项目负责人：项目负责人：项目负责人：工程师：(签名)(签名)(签名)(签名)（公章）（公章）（公章）（公章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。138

表E.0.3一43起重机械基础验收表工程名称起重机械名称型号规格备案编号工地自编号总承包单位项目负责人基础施工单位项目负责人验收项目检查结果验收结论地基的承载能力（不小于kN/m²)基础混凝土强度（附试验报告）基础周围有无排水设施基础地下有无暗沟、孔洞（附钎探资料）混凝土基础尺寸（预理埋件尺寸）、规格是否符合图纸及说明书要求混凝土基础表面平整情况（允许偏差10mm)钢筋、预理埋件隐蔽验收记录桩验收记录验收结论：验收日期：年月日总承包单位基础施工单位监理单位专项方案编制人：专项方案编制人：专业监理工程师：(签名）（签名）(签名）验收人签名项目技术负责人：项目技术负责人：总监理工程师：(签名)(签名）(签名)项目负责人：项目负责人：(签名）(签名)（公章）（公章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。139

3—44 砂石料生产系统安全检

表E.0.3一44（续）序号验收项目验收内容结果轨道应平直，基础坚实，两轨顶水平误差不应大于3mm，轨道坡度应小于3%堆取料夹轨装置完好、可靠；7机械指示灯等联动的启动、运行、停机、故障联系信号可靠、灵敏；轨道两端设有止挡，高度不小于行车轮直径的一半破碎机械的润滑站、液压站、操作室应配备足量有效8消防的消防器材平台、通道临空面应设置防护栏杆，栏杆的高度符合相关规定；破碎机、筛分机的进出料口、振动筛等部位设置相应9作业环境的喷水等降尘装置；筛分作业场所应设隔音值班室，室内噪声不应大于75db (A)验收意见项目技术负责人：日期：施工单位负责人：总监理工程师：验收人签名其他参加验收人员：说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。141

表E.0.3—45混凝土拌和系统安全检查验收表单位名称工程名称检查人及验收人序号验收项目验收内容结果系统中的各机械是否有合格证、产品鉴定书、使用说1保证资料明书等设备、管道、阀门、容器密封良好，无滴、冒、跑漏现象；机械设备的传动、转动等裸露部位，设带有网孔的钢2制冷机械防护罩，孔径不大于5mm；泄压、排污装置性能良好；电气绝缘可靠，接地电阻不大于109基础稳固、轻型屋面的独立建筑物；门窗应向外开，墙的上下部设有气窗，通风良好；3制冷车间设备与设备、设备与墙之间的距离不应小于1.5m，设有巡视检查通道并保持畅通；车间设备多层布置时，应设有上下连接通道或扶梯场地平整，基础稳固、坚实；设有人员行走通道和车辆装、停、倒车场地：拌和楼布设各层之间设有钢扶梯或通道；电力线路绝缘良好，不使用裸线；电气接地、接零应良好，接地电阻不大于42压力容器，安全阀、压力表等应经国家专业部门检验合格，不应有漏风、漏气现象；5拌和机械拌和机械设备的传动、转动部位设有网孔尺寸不大于10mmX10mm的钢防护罩；离合器、制动器、倾倒机构应动作准确、可靠拌和楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材、专用6消防防毒面具和急救药物，并设有人员应急清洗装置拌和楼内有防尘、除尘、降噪装置，并符合SL3987作业环境12007《水利水电工程施工通用安全技术规程》要求；各平台边缘设有钢防护栏杆验收意见项目技术负责人：日期：施工单位负责人：总监理工程师：验收人签名其他参加验收人员：说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。142

表E.0.3—46“三宝”、“四口”安全检查验收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果是否有人不戴安全帽；1安全帽安全帽是否符合标准；是否按规定佩戴安全帽在建工程外侧是否用密目安全网；2安全网安全网规格、材质是否符合要求；安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证是否有人未系安全带；3安全带安全带系挂是否符合要求；安全带是否符合标准楼梯口、是否都有防护措施；4电梯井口防护措施是否符合要求；防护防护设施是否已形成定型化、工具化是否都有防护措施；预留洞口、5防护措施是否符合要求、是否严密；坑井防护防护设施是否已形成定型化、工具化是否都有防护棚；通道口6防护是否都严；防护防护棚是否牢固、材质是否符合要求临边是否都有防护；7临边防护临边防护是否都严密、是否都符合要求验收意见项目技术负责人：日期：施工单位负责人：总监理工程师：验收人签名其他参加验收人员：说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。143

.0.3—47 启闭机及闸门安全

说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各

表E.0.3—48船舶安全检查验收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果是否有安全检验合格证、使用说明书，是否取得有效1保证资料牌照船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活;船舶的制动装置是否可靠：船舶的照明系统是否符合规定；2船舶设备船舶的防风浪减震系统是否符合规定；船舶的离合、变速系统是否正常；传动装置的技术状况是否保持良好状况；驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好船舶工作平台、行走平台及台阶周围是否有围护设施；3安全设施船舶是否备有消防、救生、防撞、堵漏等应急抢险设施是否建立船舶管理制度并落实，司机是否持有合格证4驾驶人员或驾驶许可证，是否掌握游泳求生技术验收意见项目技术负责人：日期：施工单位负责人：总监理工程师：验收人签名其他参加验收人员：说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。145

表E.0.3一499施工车辆安全检查验收表单位名称工程名称序号验收项目验收内容结果是否有检验合格证、取得有效牌照，机械维修保养记1保证资料录等资料车辆有关装备、安全装置及附件是否齐全有效；车辆驾驶及转向系统是否符合有关规定、驾驶是否灵便、转向是否灵活；车辆及挂车是否有彼此独立的行车和驻车制动系统是否可靠；整车的制动装置是否可靠；2车辆情况车辆的照明系统是否符合规定；车辆的减震系统是否符合规定；车辆的离合、变速系统是否正常：驾驶室的技术状况是否符合规定，视线是否良好；车辆传动装置的技术状况是否保持良好状况；易燃易爆车辆是否备有消防器材和相应的安全措施并喷有禁止烟火字样各类机动车辆是否符合安全要求；3交通安全有无机动车辆管理制度，是否落实，机动车司机是否持有合格证或驾驶许可证验收意见项目技术负责人：日期：施工单位负责人：总监理工程师：验收人签名其他参加验收人员：说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。146

中小型施工机安全检查马

表E.0.3一50（续）序号验收项目验收内容结果电源装漏电保护器，作保护接零；机体安装和作业平台平稳。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作规程；5搅拌机传动部位防护、离合器、制动器等符合规定，料斗钢丝绳最少必须保持三圈。料斗保险链、钩和操作柄保险装置齐全有效；传动部位必须有防护罩整机整洁，保养良好；铭牌完好；6打桩机械有出厂检验或年检合格标识；安全防护装置齐全有效监测、指示、仪表、警报器、照明灯等完整无损；机械传动的部件连接可靠，运行良好；机械作业的部件应满足施工的技术要求；7挖土机电源接线及控制系统可靠；配置有符合上岗要求的司机和操作人员；机具设施、液压装置应满足有关规定要求验收意见项目技术负责人：日期：施工单位负责人：总监理工程师：验收人签名其他参加验收人员：说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。148

表 E.0.3—51施工机具及配件进场查验登记表施工单位：型号验收序号名称数量许可证号合格证号查验情况验收人规格日期材料员专职安全员填表人填表日期年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。149

工程项目名称： 塔式起重机出厂编号：

工程项目名称： 塔式起重机出厂编号：

塔式起重机备案编号 塔式起重机在工地的自编号：

塔式起重机备案编号： 塔式起重机在工地的自编号：

总监理工程师：（签名)

表E.0.3—53 模板拆除审批

表E.0.3—53 模板拆除审批表 施工单位！

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单位 各一份。混凝土强度试验报告应作为本表的附件

份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理单位 混凝土强度试验报告应作为本表的附件

表E.0.3一54施工现场消防设施验收表工程名称：总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人检查序号检查项目内容和要求结果（1）落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育专栏1管理制度（2）落实动火审批制度，严格执行“十不烧”规定（3）成立义务消防队，消防器材专人管理（4）发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录（1）木工间应有禁烟牌，易燃物应及时清除(2）易燃物与厨房等处的明火应有安全距离（3）易燃物的堆放应分堆垛和分组放置，每个堆垛面积易燃物为：木材不得大于300m²，堆垛之间应留3m宽的消防2管理通道（4）易燃液体应用密封容器盛装（5）废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置（1）含8层以上、20层以下工程，一般每100m²设2个灭火器（2）高度24m以上的工程应设置有足够水量、立管直径在2in以上，有足够扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口（3）危险仓库、油漆间、木工间每25m配一个种类合防火器材3适的灭火器，配电间配有种类合适的灭火器配置（4）大型临时设施总面积超过1200m的应备有专供消防用的太平桶、积水桶（池），黄沙池等（5）一般临时设施区每100m²配2个10L灭火器（6）厨房屋面应用防火材料，每50m²设2个灭火器（7）熔化沥青按规定配备消防器材152

表E.0.3一54（续）检查序号检查项目内容和要求结果(1）建筑物内外道路和通道畅通(2）不在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库(3)高层建筑施工现场上下要有通信报警装置现场防火(4）严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的灯泡（5）设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟（6）严禁在屋顶用明火熔化沥青（7）施工现场应有可靠的防雷措施验收结论验收日期：年月日总承包单位专业承包单位监理单位专业技术人员：专业技术人员：专业技术人员：(签名)(签名)(签名)参加验收项目负责人：项目负责人：总监理工程师：人员(签名)(签名)(签名)(项目章)(项目章)说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。153

表E.0.3一55施工现场消防重点部位登记表工程名称：序号部位名称消防器材配备情况防火责任人检查时间和结果检查负责人专职安全员填表人填表日期年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。154

.0.3—56 施工现场安全警示

表E.0.3一56（续）

表E.0.3一56（续）

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份

表E.0.3—57动火作业审批表工程名称施工单位申请动火单位动火班组动火作业级别及动火部位种类（用火、气焊、电焊等)动火作业由年月日时分起起止时间至年月日时分止动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：监护人：(签名)申请人：(签名)年月日审批意见：审批人：(签名)年月日动火监护和作业后施工现场处理情况：作业人：(签名）监护人：（签名)年月日说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。158

E.0.3一58危险作业审批台贝

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份

本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、

表E.0.3—59危险性较大作业安全许可审批表工程名称：作业类别作业地点作业时间作业单位作业人数现场负责人现场监护人作业内容及危险辨识：安全措施：作业单位负责人意见负责人签字：日期：审核部门意见审核人签字：日期：审批意见审批人签字：日期：完工验收情况验收人签字：日期：说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构各一份。危险性较大作业包括动火作业、受限空间内作业、临时用电作业、高处作业等。160

表E.0.3—60 相关方安全管理

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份。

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份。

明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份。保险合同复印件附在表后，以备查验。

本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、 各一份。保险合同复印件附在表后，以备查验。

说明：本表一式份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、、被检查单 位各一份。复查意见由检查组负责人或专职安全人员在整改后及时填写

兑明：本表一式份，由项目法人或排查单位填写，用于归档和备查。排查单位 填写后，应及时报告项目法人。项目法人应及时报告项目主管部门、安全 生产监督机构和有关部门。

表E.0.3一64 事故隐患排查记录汇总表

说明：本表一式份，由排查单位填写，用于归档和备查。

说明：本表一式份，由检查单位填写，用于归档和备查。检查单位、被检查单

.0.3—66 事故隐惠整改通知

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份。回复应附整改后的图片（用A4纸打印）

一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理 份。回复应附整改后的图片（用A4纸打印)

表E.0.367安全生产事故隐惠排查治理情况统计分析月报表施工单位：（盖章）统计时段：年月一般事故隐患重大事故隐患未整改的重大事故隐患列入治理计划整改整改隐患已整隐患已整落实落实落实落实落实落实整改率投入整改率投入计划排查数改数排查数改数目标经费机构整改应急整改/%资金/%资金整改数/项/项/项/项任务物资人员期限措施资金/万元/万元/项/项/项/项/项/项/万元本月数1月至本月累计数事故隐患排查治理情况分析：单位主要负责人：（签字）填表人：填表日期：说明：本表一式份，由排查单位填写，用于归档和备查，并报项目法人。项目法人于每月5日前、每季15日前和下一年1月31日前上报项目主管部门、安全生产监督机构。168

明：本表一式份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工单位 填写后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组织辨 识后，填写此表，并送施工单位、监理机构各一份

一式份，由项目法人或施工单位填写，用于归档和备查。施工 后，随同重大危险源识别与评价汇总表报项目法人。项目法人组纟 填写此表，并送施工单位、监理机构各一份

说明：本表一式份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辨识后，汇总 报项目法人。项目法人组织辨识后，汇总发施工单位、监理机构各一份

说明：本表一式份，由项目法人、施工单位填写。施工单位组织辨识后，汇总

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份

表E.0.371 重大危险源监控记录汇总表

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份。

明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单 各一份。

.3一72 有毒、有害作业场所

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。

明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。

说明：本表一式份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构 各一份。

表 E.0.3—76生产安全事故记录表工程名称：事故名称发生时间地点人员伤害事故类别直接经济损失情况事故调查结案成员组长日期事故概况事故调查处理情况填表人审核人填表日期说明：本表一式份，由事故发生单位填写，用于归档和备查。177

表E.0.377 生产安全事故登记表

式份，由项目法人、施工单位分别填写，用于归档

说明： 1.：事故单位类型填写：（1)水利水电工程建设；(2)水利水电工程管理；(3)农村水电站及配套电网建设与运行；（4)水文测验；(5)水利水 电工程勘测设计；（6)水利科学研究实验与检验；（7)后勤服务和综合经营；（8)其他。非水利系统事故单位，应予以注明。 2重伤事故按照GB6441一86《企业职工伤亡事故分类标准》和GB/T15499一1995《事故伤害损失工作日标准》定性。 3.直接经济损失按照GB6721一86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》确定。 4.事故类别填写内容为：（1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机械伤害；（4)起重伤害；（5)触电；（6)淹溺；（7)灼烫；（8)火灾；(9)高处坠落： (10)：(11)冒顶片帮；(12)透水：(13)放炮；(14)火药爆炸；（15)瓦斯煤层爆炸；（16)其他爆炸：（17)容器爆炸；（18)煤与瓦斯突出：（19)中毒和 室息；（20）其他伤害。可直接填写类别代号。 5.本月无事故，应在表内填写“本月无事故”

表E.0.3—79 生产安全事故

兑明：本表一式份，由事故单位填写GB50688-2011 城市道路交通设施设计规范(2019年版)及条文说明.pdf，报项目法人、项目主管部门、安全生产 监督机构和有关部门。施工单位、监理机构、项目法人各一份。

兑明：本表一式份，由事故单位填写，报项目法人、项目主管部门、安全生产 监督机构和有关部门。施工单位、监理机构、项目法人各一份，

致：（监理机构) 我方已完成工程安全生产档案整理，自检合格，请贵方审核 附件：安全生产档案资料一套。

注：本表一式份，由施工单位填写，监理机构审签后，施工单位2份，监理机

说明：本表一式份，分别由项目法人、施工单位填写GB 12327-2022 海道测量规范，用于存档和备查。

0.3一83专（兼）职安全生产管理人员登记