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一级注册消防工程师2020案例分析官方教材.pdf

区域设为禁放区域；对于禁放种类， 仅指出不合格产品和礼花弹禁放，未对禁放烟 花的等级做出明确规定。在烟花爆竹销售方面，要求零售烟花爆竹的经营者必须到 市安全生产监管部门办理“烟花爆竹零售许可证”。在烟花爆竹燃放方面，对大型 焰火燃放活动有审批制度，但对公民个人燃放烟花爆竹缺乏监管

二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

2011年2月3日0时13分22秒，沈阳市消防支队指挥中心接警，位于和平 区青年大街390号的沈阳皇朝万鑫大厦发生火灾。 （一）火灾发生过程 综合证人证言、监控录像等情况，推定2011年2月3日0时10分左右，皇 朝万鑫大厦B座南侧11层公寓室外平台铺设的塑料草坪被坠落的烟花引燃，起火 2～3min后草坪火引燃外墙外保温系统外露的密封胶条，密封胶条再弓引燃内部苯 板之间的泡沫棒，5～7min后燃烧的泡沫棒引燃墙外保温系统，火势在烟窗效应 的作用下沿外幕墙与保温板之间的空腔从11层向顶层迅速蔓延，首先是内部无保 护层的挤塑聚苯板被引燃，然后铝塑板内表面的金属铝保护层在高温下熔化，中间 夹芯的PVC材料被引燃。起火15～20min后，火焰蔓延至B座南侧外立面顶部， 并沿B座外立面向东、西两侧蔓延，最后蔓延至B座北侧。 （二）火灾进入室内过程 保温材料被引燃后，产生的烟气通过建筑外侧房间的通风孔进人室内。据消防 控制中心火灾自动报警系统显示，起火点上方B座1106房间0时15分报警，随 后1207、1208、1206等房间开始报警。综合判定起火后10min左右，建筑外窗上 的玻璃受热破碎，火势进入室内。随着建筑外立面火势的蔓延，各层的窗户玻璃逐 渐破碎，火势随之逐层向室内蔓延。火灾进入室内后，烧穿户门向走廊蔓延，并进 步通过走廊内的可燃物（地毯、吊顶等）在建筑内部横向蔓延，未发现火灾在建 筑内部竖向蔓延的痕迹。 （三）B座引燃A座的过程 B座北侧外立面燃烧后，被引燃的铝塑板、苯板、窗帘等可燃物大量掉落，形 成飞火。同时B座北侧的外墙外保温系统和建筑室内也被大面积引燃，产生高强度 的热辐射。在飞火和热辐射的共同作用下，与B座相距仅6.5m的A座南侧幕墙保 温系统被引燃，火势向下向上蔓延。 （四）火灾扑救过程 1.单位组织火灾扑救情况 2011年2月3日，万鑫大厦防损部员工发现B座南墙面LED广告屏上方起

火灾烧毁建筑B座幕墙保温系统；A座幕墙保温系统南立面被烧毁GB/T 42140-2022 信息技术 云计算 云操作系统性能测试指标和度量方法，东立面约 1/2及西立面约4/5被烧毁；B座地上11~37层以及A座地上10~45层的室内装 修、家具不同程度被烧毁，其中B座过火面积约9814m²，A座过火面积1025m²， 合计过火面积10839m²，直接财产损失9384万元。火灾未造成人员伤亡。

四、火灾成因分析及主要教训

（一）火灾原因 经调查，2011年2月3日0时，沈阳皇朝万鑫国际大厦A座住宿人员李×、 马××等二人，在位于沈阳皇朝万鑫国际大厦B座室外南侧停车场西南角处（与 B座南墙距离10.8m，与西南角距离16m）燃放了两箱烟花，引燃了B座11层 1109房间南侧室外平台地面塑料草坪，随后引燃了铝塑板接合处可燃胶条、泡沫

棒和挤塑板，火势迅速蔓延、扩大，致使建筑外窗破碎，引燃室内可燃物，进而形 成大面积立体燃烧。 （二）主要教训 一是建筑外墙或幕墙使用铝塑板和保温材料的燃烧性能低；二是外保温系统未 做防火封堵、防护层等防火保护措施；三是A座与B座之间的防火间距不足。 五、火灾责任及处理情况 沈阳皇朝万鑫国际大厦A座住宿人员李×、冯××二人燃放两箱烟花引起火 灾，二人均已被追究法律责任。 六、违反消防法规及标准的情况分析 （1）建筑外墙保温材料易燃且未做防火封堵、防护层等防火保护措施。根 据沈阳市消防支队对现场提取的材料送辽宁省建筑材料监督检验院检验的结果， 3座使用的挤塑聚苯乙烯保温板的燃烧性能等级为B2级，A座使用的模塑聚苯 乙烯保温板的燃烧性能等级为B3级，这类保温材料一点即燃。建筑幕墙与每层 娄板、隔墙处的缝隙，未按《高层民用建筑设计防火规范》（GB500451995 2005年版）的要求采用防火封堵材料进行封堵。A座和B座除地上11层窗户下 方保温材料表面设置了薄抹灰防护层外，其他区域外墙保温材料表面均未设置防 户层。 （2）A座与B座之间的防火间距不足。A座在使用甲级防火窗后，与B座之间 的防火间距缩减至6.50m，按照《高层民用建筑设计防火规范》（GB50045一1995， 2005年版）是符合规定的，但设计时没有考虑到建筑外墙采用了厚达60mm和 0mm的聚苯乙烯保温材料。火灾发生后，在大面积的外墙燃烧时产生的大量飞火 和通过窗口发射出的高强度辐射热的作用下，A座外墙的幕墙保温系统被引燃

案例61大连中石油保税区油库

案例61大连中石油保税区泊

“7·16”火灾案例分析

大连中石油国际储运有限公司保税区油库由中国联合石油有限责任公司和大连 港合资建设。油库一、二期共设20个原油储罐（17个10万m²储罐，3个5万m 储罐），总储量为185万m²。该单位东侧为大连港区，总储量为132.45万m

（12个10万m原油储罐和大小51个二甲苯等化学危险品储罐）；西北侧为大连 商业储油公司原油储罐区，总储量140万m²（14个10万m²储罐）；北侧为即将 建成并投人使用的300万m的原油储罐区（30个10万m²储罐）；南侧为在建的 LNG接收站和港区单位、办公用房及加油站等附属建筑。整个大孤山半岛规划设 计储量为2000万m

三、火灾伤广及损失情况

火灾造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油 流入附近海域造成污染。事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中， 1名消防战士牺牲、1名受重伤。事故造成的直接财产损失为22330.19万元。

消防安全案例分析（2020年版）

四、火灾成因分析及主要教训

（一）事故的直接原因 中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）下属的大连中石油 国际储运有限公司同意中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达 公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管道上进 行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停止卸油的情况下仍继续加注，造成“脱硫 化氢剂”在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引发 火灾和原油泄漏。 （二）事故的间接原因 上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫化氢剂” 并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司（中国联合石油有限责任公司）及 其下属公司安全生产管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度； 中油燃料油股份有限公司未经安全审核就签订原油硫化氢脱除处理服务协议；中石 油大连石化分公司及其下属石油储运公司未提出硫化氢脱除作业存在安全隐患的意 见；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业的安全生 产工作监督检查不到位；大连市安全监管局对大连中石油国际储运有限公司的安全 生产工作监管检查不到位。 （三）主要教训 一是在油库内违章加注“脱硫化氢剂”；二是危险化学品管理不严；三是防火 堤外没有防止“流涧火”的技术措施；四是灭火应急救援力量不足。

五、火灾责任及处理情况

六、违反消防法规及标准的情况分析

《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号）第 二十二条规定，单位应当遵守国家有关规定，对易燃易爆危险物品的生产、使 用、储存、销售、运输或者销毁实行严格的消防安全管理。“7·16”事故经济损 失和社会影响重大，周边海域受到严重污染，教训极为深刻，充分暴露出中国 石油天然气集团公司下属大连部分企业在危险化学品管理中存在管理不严的严重 问题。

案例62福州市长乐拉丁酒吧

长乐拉丁酒吧位于福建省福州市长乐区郑和路178号，郑和小区一期居民住 宅楼（6层）1号楼和2号楼之间的连接体（2层）的首层，层高5.3m，建筑面积 229m²，场所内局部设置夹层，夹层面积84m²。该酒吧所在建筑为框架结构，共 2层，原设计为车库及办公用房，地上一层出租作为酒吧经营使用。该酒吧为独立 防火分区，其东面、西面各有一个出口，场所内设有室内消火栓并配置了手提式 灭火器，未设火灾自动报警和自动喷水灭火系统。该酒吧于2008年5月开业经营， 其内装修工程已经消防审核，但未经消防验收。

、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

2009年1月31日晚，长乐拉丁酒吧内有顾客为庆祝生日于23时55分左右开始 燃放烟花。23时56分11秒，烟花刚燃放完毕，有顾客发现酒吧顶棚有火花蔓延， 随后拨打“119”报警。23时57分42秒，当地公安局110指挥中心接到报警，立 即调度当地消防大队一中队5辆消防车、25名消防官兵赶赴现场救援。消防官兵于 2月1日0时4分到达现场，经现场询问和火情侦察，发现酒吧一层中部有明 火，内部烟雾浓、能见度低，且有众多人员被困。火场指挥员按照“救人第一”的 指导思想，立即成立3个搜救小组、1个灭火小组和1个警戒保障小组实施灭火 救援，并打开酒吧前后门进行排烟。0时20分，将火灾扑灭，共救出22名被困 人员。

消防安全案例分析（2020年版

三、火灾伤广及损失情况

火灾共造成15人中毒死亡、22人受伤，烧毁电视机、音像灯光设备等物资 火灾直接财产损失109702元。

四、火灾成因分析及主要教训

（一）起火直接原因 顾客在酒吧内违法燃放烟花，引燃顶棚聚氨酯泡沫吸音材料，弓发火灾。 （二）火灾成因分析 此次火灾造成严重伤亡的主要原因：一是燃烧速度快。现场监控录像资料显 示，该起火灾从起火到顶棚、墙面吸音棉猛烈燃烧的时间仅64s。二是燃烧产生 大量有毒气体。该酒吧在顶棚和四周墙体大量敷设聚氨酯泡沫作为吸音材料。经 天津火灾物证鉴定中心鉴定，聚氨泡沫氧指数17、燃点212℃、水平燃烧速率 20.8mm/s，引燃后短时间内即形成轰燃；热解烟气主要成分为氟化氢、一氧化 碳和丙烯醛等剧毒物质。火灾中15名死亡人员均为中毒室息死亡。三是酒吧 空间密闭。酒吧除前后两个门外，没有窗户，火灾产生的热量和烟气无法散发 出去。 （三）主要教训 （1）在人员密集的娱乐场所内大量使用易燃、有毒的有机高分子吸音材料。 （2）在室内燃放烟花。 （3）火灾发生初期没有及时逃生。

五、火灾责任及处理情况

该起火灾事故共对26名事故责任人进行责任追究，其中16名被依法追究刑事 责任。酒吧经营者郑×犯重大责任事故罪及行贿罪被判处有期徒刑8年，罗×× 等6名燃放烟花的肇事者分别被判处1年6个月至3年6个月的有期徒刑；涉嫌 犯罪的公安、工商、城管和税务等有关监管部门9人被依法追究刑事责任；另有 10名纪检监察对象受到党纪、政纪处分。

六、违反消防法规及标准的情况分析

第五篇 火灭案例分析 1·31”火灾案例分析 345

户进行封闭，导致火灾发生后产生大量有毒烟气无法排出，短时间内充满整个空间， 致使15人逃生不及中毒身亡。 （2）酒吧安全疏散条件不符合《建筑设计防火规范》（GB50016一2006）的规 定。场所内违章设置环形阁楼，首层通往阁楼的楼梯坡度较陡，不符合有关技术规 范要求；场所内走道无序摆放桌椅，占用疏散通道，疏散出口设置屏风，遮挡安全 出口，安全疏散门未向外开启 （二）消防安全管理不到位 （1）经营者明知酒吧属娱乐场所，却在未按《中华人民共和国消防法》规定依 法取得法定许可的情况下，擅自违法营业。 （2）酒吧原设计为办公室和车库，擅自变更为酒吧；违法在住宅区设置娱乐场 所；在出口处采用易燃的聚苯乙烯泡沫违章搭建遮雨篷，场所高温浓烟向外排放时 引燃了易燃的聚苯乙烯泡沫，高温熔渣掉落在向室外疏散的顾客身上，造成二次受 伤，同时，也影响了火灾施救和火场排烟。 （3）酒吧顾客消防安全意识十分淡薄，无视有关法律法规的安全规定和烟 花“禁止在室内燃放”的安全警示，在酒吧内违法燃放烟花；酒吧顾客进人公 共场所未能先观察了解场所的疏散出口。从现场监控录像资料分析，火灾发生 后，绝大部分顾客从酒吧东侧的正大门逃生，而忽视了酒吧西南角的另一个安全 出口；部分顾客在火灾发生初期，没有及时逃生，而是在场内观望或收拾个人物 品，甚至仍然进行娱乐，在火势已较大的情况下才开始逃生，贻误了最佳的逃生 时机。 （4）酒吧经营者没有落实安全生产经营单位主体责任，安全管理混乱。为招徕 顾客，酒吧经营者不仅对消费者在酒吧内燃放烟花的行为不予制止，还赠送烟花供 消费者在酒吧中燃放。同时，场所超员营业。当晚酒吧内共有顾客近百名，众多人 员拥挤在封闭的有限空间内，致使场所内发生险情时无法顺利疏散。 （5）社会消防教育宣传工作薄弱。在火灾发生当晚，酒吧的顾客多为17~ 30岁的在校学生和受过高等教育的大学毕业生；火灾中死亡和受伤人员也多为在 校学生和受过高等教育的大学毕业生；燃放烟花的6名人员均为受过高等教育的大 学毕业生。这些人员无视有关法律规定和安全警示，或是放任经营者允许消费者违 法燃放烟花，或是自己违法在酒吧中燃放烟花；火灾发生后，不是及时逃生，而是 观望、娱乐或者收拾物品。这显示出消防宣传教育工作，特别是学校消防宣传教育 存在薄弱环节，全社会消防宣传教育工作驱待加强

消防安全案例分析（2020年版）

案例63徐州腾翔轮胎翻新门市部

腾翔轮胎翻新门市部位于江苏省徐州市104国道秦洪桥北200m路东一幢 南北走向、坐东朝西二层建筑的南端，东西长34.3m，南北宽11.6m，建筑面积 240m²。建筑的东侧和西侧各有一个院子，东院东西方向长度9m，南北方向长度 12.3m，周围为实体围墙封闭。东院南侧主要堆放废旧轮胎，北侧主要堆放翻新后 的轮胎；西院东西方向长度13.3m，南北方向长度11.6m，主要堆放回收的废旧 轮胎。其中南侧和西侧为实体围墙，北侧为铁栅栏围栏，西侧围墙有一铁栅栏大 门；建筑的一层为翻新轮胎的加工场地，南北3个开间，东西进深2跨，西北侧为 打磨机，东南侧为硫化炉，机器周边的空间摆放了数量不等的轮胎，二层为承租人 王××一家及其侄子日常生活起居的房间。 2004年4月，刘湾村第三村民小组与茅村村民任××签订租赁合同，将火灾 现场所在位置的22.95亩土地出租给任××。2004年7月，任××将承租的部分士 地转租给陈××，口头协议每年租金为600元。2006年11月陈××在所租土地上 建设240m²的二层砖混结构楼房，2006年年底建成，无土地、规划、建设等有关 手续。2007年9月，陈××将其建筑租给王××，租金为14000元／年，王×× 无证经营腾翔轮胎翻新门市部至火灾发生。

二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

2011年9月5日4时42分，徐州市“119”指挥中心接到报警，称徐州经 济技术开发区腾翔轮胎翻新门市部发生火灾，立即调派了孟家沟中队3辆消防车 14名官兵前往现场扑救，孟家沟中队指挥员临近现场发现火势和烟雾较大后立即 请求增援。4时55分孟家沟中队到场后迅速展开救人和灭火行动。支队接到增援 请求后，迅速调派特勤一中队、杨庄中队、特勤二中队、大马路中队共18辆消防 车90余名官兵前往增援。6时20分左右将火彻底扑灭。 三、火灾伤亡及损失情况 火灾导致5人死亡，过火面积517m²，烧损房屋、设备、轮胎等。经物价部

第五篇 火灾案例分析 63徐州腾翔轮胎翻新门市部“9·5”火灾案例分析

门评估，直接财产损失为46.83万元（其中建筑物损失17.95万元，其他财产损失 28.88万元）。

四、火灾成因分析及主要教训

消防安全案例分析（2020年版）

2.可以排除遗留火种引发火灾 （1）经调查，王××等人平时不吸烟。 （2）经查，9月4日晚到过现场的奚××等人均未吸烟，离开时也未发现异味。 （3）模拟实验：烟头未能引燃橡胶粉。 3.不能排除电气引发火灾 靠近起火部位处有打磨机、电表、总开关等用电、带电设备。经调查，发生火 灾时打磨机未使用。火灾后打磨机的3个电动机接线盒内线路连接完好，无短路拉 弧痕迹，对打磨机周围以及墙上的电表、总开关、电线烧损掉落地面的燃烧残留物 进行筛选水洗，提取了接线柱、多股铜导线、金属接线盘、金属接线、熔珠等送沈 阳消防研究所，经鉴定未发现一次短路熔痕，没有找到电气引起火灾的直接证据。 但基于以下原因，消防部门认为不能排除电气引发火灾的可能性。一是该门市 部用电设备多，部分用电设备功率大，电线敷设不规范，且门市内存有轮胎、橡胶 粉、生胶、汽油等可燃、易燃物品，存在电气引发火灾的可能；二是现场可燃物多、 发热量大、燃烧时间长，铝导线全部烧熔化，铜导线部分烧熔化，火灾时部分楼板 塌，现场破坏严重，未能发现电气引发火灾的证据也很正常；三是排除了放火和 遗留火种引发火灾的可能，只有电气引发火灾不能排除。 火灾事故认定已按程序告知并送达。 （三）主要教训 （1）没有形成齐抓共管的合力，造成“三合一”场所失控漏管。 （2）少数经营业主明知有隐患还冒险经营，重效益、轻安全，消防安全意识淡 薄，缺少必要的防火常识和逃生自救知识

五、火灾责任及处理情况

这起火灾事故暴露出相关部门在消防安全管理工作方面存在着一些问题。2011 年12月5日，徐州市政府召开新闻发布会，公布了对监管不力、负有责任的相关 部门的8名责任人员给予行政撤职、行政记过、警告和诚勉谈话及通报批评等处 分；责令徐州经济技术开发区东环街道办事处向徐州经济技术开发区管委会做出书 面检查。

六、违反消防法规及标准的情况分析

该起火建筑位于城乡接合部，应为经济技术开发区公安分局东环派出所列管 在集中开展“三合一”场所消防专项整治期间，辖区派出所没有及时进行梳理排

第五篇火灭案例分析 5”重大火灾案例分析

案例64吉林省吉林市吉林商业大厦

吉林商业大厦位于吉林市船营区珲春街与河南街交会处，1987年经消防审 核合格后开工建设，1990年经消防验收合格后投入使用，并于1993年、1995年 两次扩建。大厦共有业户64家，其中个体工商户57家，具有法人资质的企业 7家，日常管理由商业大厦负责。该大厦东侧为商业区，西侧为影院，南侧为居 民楼，北侧为联通大厦。吉林商业大厦建筑高度为23.9m，长121.5m，宽99m， 为“L”形建筑，总建筑面积42000m²，共5层，每层分3个经营区，主要经营 家电、服装、鞋帽、家具等。其中1楼2区摊位出租经营服装百货。

消防安全案例分析（2020年版）

起火的简要经过及初起火灾的处置情况

2010年11月5日9时17分32秒，吉林市消防支队调度指挥中心接到群众报 警，称吉林商业大厦一楼服装区发生火灾。接到报警后，支队调度指挥中心共调 出市区11个消防中队的53辆消防车、310名指战员以及吉林吉化公司消防支队的 18辆消防车、66名指战员和相关社会联动应急救援力量，并及时向吉林省消防总 队指挥中心报告。总队接到报告后，调动邻近的长春市消防支队100部空气呼吸 器和100个备用气瓶以及9辆消防车、45名指战员进行跨区域增援。经过12个小 时的英勇奋战，大火于17时30分被控制，于21时30分被扑灭。在此次火灾扑救 中，共营救被困人员91人，有效保护了商厦一区的一、二、三层的全部和四、五 层的局部，以及商厦二区和三区的一层门市、三层鞋城和五层健身房，保护建筑面 积26000m²，保护商厦内商品价值6000余万元。 三、火灾伤亡及损失情况 此次火灾共造成19人死亡，24人受伤。火灾烧毁商场内部分日用百货商品 火灾过火面积15830m²，直接财产损失1560万元。 四、火灾成因分析及主要教训 火灾发生后，吉林省消防总队组织火灾事故调查，共抽调消防、刑侦人员 32人组成调查组。公安部火灾事故调查专家也到现场指导调查工作。调查组对 69人进行了调查询问，制作询问笔录160份。 （一）火灾原因 经现场勘验、调查访问和对火灾痕迹物证的鉴定，综合分析认定这起火灾的起 火原因系吉林商业大厦一层二区精品店仓库顶部的电气线路短路所致。 （二）主要教训 （1）报警晚，贻误了灭火和楼内人员自救逃生的最佳时机。这次火灾发生后 在场人员没有及时向消防部门报警，而是在使用灭火器自行扑救后才向消防部门报 火警，报警延误9min左右。消防队到场时，火灾已进人猛烈燃烧阶段，并已向楼 上迅速蔓延。 （2）火灾发生后，电工关闭全部电源（含消防电源），导致消防设施启动后又 亭止动作。当电工得知商厦起火后，立即将商厦的总电源开关关闭，未按正常操作 程序保留消防电源，导致消防设施无法运行，特别是各防火分区的防火卷帘都只运 行了一半就因断电停止动作，未起到防火分隔作用，导致烟、火蔓延到其他防火分

2010年11月5日9时17分32秒，吉林市消防支队调度指挥中心接到群众报 警，称吉林商业大厦一楼服装区发生火灾。接到报警后，支队调度指挥中心共调 出市区11个消防中队的53辆消防车、310名指战员以及吉林吉化公司消防支队的 18辆消防车、66名指战员和相关社会联动应急救援力量，并及时向吉林省消防总 队指挥中心报告。总队接到报告后，调动邻近的长春市消防支队100部空气呼吸 器和100个备用气瓶以及9辆消防车、45名指战员进行跨区域增援。经过12个小 时的英勇奋战，大火于17时30分被控制，于21时30分被扑灭。在此次火灾扑救 中，共营救被困人员91人，有效保护了商厦一区的一、二、三层的全部和四、五 层的局部，以及商厦二区和三区的一层门市、三层鞋城和五层健身房，保护建筑面 积26000m²，保护商厦内商品价值6000余万元。

三、火灾伤亡及损失情况

四、火灾成因分析及主要教训

火灾发生后，吉林省消防总队组织火灾事故调查，共抽调消防、刑侦人员 32人组成调查组。公安部火灾事故调查专家也到现场指导调查工作。调查组对 69人进行了调查询问，制作询问笔录160份。 （一）火灾原因 经现场勘验、调查访问和对火灾痕迹物证的鉴定，综合分析认定这起火灾的起 火原因系吉林商业大厦一层二区精品店仓库顶部的电气线路短路所致。 （二）主要教训 （1）报警晚，贻误了灭火和楼内人员自救逃生的最佳时机。这次火灾发生后 在场人员没有及时向消防部门报警，而是在使用灭火器自行扑救后才向消防部门报 火警，报警延误9min左右。消防队到场时，火灾已进人猛烈燃烧阶段，并已向楼 上迅速蔓延。 （2）火灾发生后，电工关闭全部电源（含消防电源），导致消防设施启动后又 停止动作。当电工得知商厦起火后，立即将商厦的总电源开关关闭，未按正常操作 程序保留消防电源，导致消防设施无法运行，特别是各防火分区的防火卷都只运 行了一半就因断电停止动作，未起到防火分隔作用，导致烟、火蔓延到其他防火分

五、火灾责任及处理情况

经人民法院审理，以“重大责任事故罪”做出一审判决：商厦总经理、2名分 管副经理、变电所科长、保卫科长及2名电工，共7名被告人，被分别判处3年至 4年零6个月不等的有期徒刑。

六、违反消防法规及标准的情况分析

（一）起火部位自动喷水灭火系统未发挥应有作用 火灾发生时，一层二区起火部位上方自动喷水灭火系统管网进水阀门关闭，致 使火灾发生后，消防设施未能发挥应有作用，未能在第一时间扑灭和控制火势。 （二）电工误操作导致自动消防设施“瘫痪” 火灾发生时，建筑自动消防设施已经正常启动，但由于单位电工在发现火灾 时，将消防电源在内的所有电源全部切断，导致建筑消防设施未能发挥作用。 （三）单位消防责任制不落实 经调查，商厦管理部门重效益、轻安全，没有根据实际制定消防安全管理制 度，消防管理混乱，无人组织防火巡查，无人落实安全隐患的整改，无人对员工进 行必要的消防安全培训，消防安全管理工作处于无人管理、无人负责的情况。

消防安全案例分析（2020年版）

一东省桌市一处小作坊火灾案

、起灭的简要经过及初起火灾的处置情况

三、火灾伤亡及损失情况

火灾共造成13人被烟熏室息而死亡（均为女性），另有3人受重伤。死亡人 员的位置全部位于四楼，其中8人位于东南角宿舍内，1人位于靠近北面中间窗户 的箱子旁，1人在中部地面，3人位于西北角的厕所处。 据现场调查，该起火灾过火面积187m²，烧毁机器设备、耳机面料等物品 批。依据《火灾直接财产损失统计方法》（GA185一1998）规定，经现场核定，该 火灾直接财产损失为21.6万元。

四、火灾成因分析及主要教训

（一）起火直接原因 起火原因是该业主家庭作坊的一层南墙西端上方穿线孔内电源线短路，引发电 源侧距短路点0.7~2.2m范围内的电源线多处短路，产生的进溅熔珠引燃下方可 然物起火所致。 （二）主要教训 （1）业主违反规定在住宅内设置家庭生产作坊和员工集体宿舍，未按规定采取 有效的防火分隔和技术防范措施。 （2）起火建筑一层内堆放了大量可燃材料（聚氨酯海绵等物品），致使起火后 火势迅速蔓延，释放大量有毒烟气，造成重大人员伤亡。 五、火灾责任及处理情况 火灾发生后，对事故负有主要责任的非法经营家庭作坊业主张×以涉嫌重大

五、火灾责任及处理情况

火灾发生后，对事故负有主要责任的非法经营家庭作坊业主张×以涉嫌重大 责任事故罪被检察院提起公诉，并被判处有期徒刑。同时，纪检监察机关对该区副 区长张××等13名事故责任人给予党纪、政纪处分。

六、违反消防法规及标准的情况分析

（一）建筑防火措施不到位 （1）业主违规在住宅内设置家庭生产作坊，使住宅变成了家庭生产作坊，住 宿、生产及经营功能混合设置，违反了《中华人民共和国消防法》（2008）第十九 条的有关规定。 （2）起火建筑一层内堆放了大量可燃材料（聚氨酯海绵等物品），致使起火后 火势迅速蔓延，释放大量有毒烟气。 （3）起火建筑未按《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》 （GA703一2007）规定采取有效的防火分隔和技术防范措施。 （4）业主违法在家庭作坊内设置员工集体宿舍。起火当天，起火建筑内共住有 35人，其中7名男员工住在一层东北角的阁楼内，23名女工住在四层，致使火灾 发生后，四层的女员工没有办法疏散出来。 （5）起火建筑设置防盗网，阻碍员工逃生、延误灭火救援。起火建筑1～5层窗 户均设置了防盗网，火灾发生后，无法采取绳索将四楼人员救下，延误了逃生救援。 （二）消防安全管理不到位 （1）基层消防安全责任制不落实，政府、职能部门监管不到位。起火建筑所在

消防安全案例分析（2020年版

消防安全案例分析（2020年版

地区兴建的建筑物大部分未办理规划、建设等审批手续，有关职能部门对该类建筑 物的大量存在及用途更改的现象处于失控监管状态。据查，起火建筑物于2000年 建成，建筑设计为住宅。2001年开始零碎做点加工，2008年开始大量招收员工生 产耳机配件，改变原有建筑的使用性质，在此过程中均未受到有关部门监管，基层 的消防安全责任制得不到落实。 （2）从业人员消防安全意识淡薄，逃生自救能力差。起火建筑内的员工基本上 受教育程度较低，法律意识、消防安全意识淡薄。火灾发生后，四楼员工不懂得阻 止烟气进人房间，缺乏消防逃生自救常识，致使13名员工因吸人大量有毒烟气而 中毒、室息死亡，造成惨重伤亡。

案例66北京市丰台区玉泉营环岛家具城

玉泉营环岛家具城位于北京市丰台区玉泉营环岛西南侧，为单层钢架结构，总 建筑面积23000m²，由四部分组成。 第一部分：北京玉泉营环岛家具城（即大厅），始建于1996年3月，由北京 市丰台区草桥农工商联合公司（以下简称“草桥公司”）报经丰台区规划局批准后 出资投建，面积为13000m²。同年6月6日，北京金源华美装饰公司（私营企业 经理张×国）同草桥公司签订租赁合同，并以“玉泉营环岛家具城”（以下简称 “家具城”）名称在丰台区工商局注册，法定代表人是夏×，张×均任总经理，于 司年8月18日开始营业。 第二部分：北京玉泉营环岛建材城（即北厅），建于1996年10月，由草桥公 同出资在未经规划部门批准的情况下在家具城的北侧建成，面积为4000m²。由 张×均、张×国共同出资500万元承租，于1997年2月以“北京玉泉营环岛建 材城”（以下简称“建材城”）的名称在丰台区工商局注册，张×均为法定代表人 和总经理。 第三部分：精品厅，建于1996年11月，由家具城出资400万元，并经丰台 区规划局批准在家具城的西侧建成，面积5000m²，实际上是家具城的延伸扩大部 分。单位向工商部门补报扩大营业面积，但未办理营业执照。 第四部分：建材城东侧条形建筑，由张×均于1998年3月出资建设，面积 000m²，实际上是建材城的延伸扩大部分。此建筑未报规划部门批准也未向工

第五篇 火灾案例分析 “5·5”火灾客例分析

商部门补报扩大营业面积，并圈占了玉泉营环岛家具城仅有的两个室外消火栓中的 一个。 以上四个部分形成连体建筑，玉泉营环岛家具城实际上是对这四部分连体建筑 的统称，失火前共有348个厂家在此处进行家具展销。该家具城内安装有自动喷水 灭火系统、室内消火栓系统；建筑钢结构上喷涂了防火涂料，室外设有2个消火栓 和一个储水量为20m的蓄水池。

二、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

三、火灾伤广及损失情况

玉泉营环岛家具城2.3万m²的钢结构建筑及建筑内的各种设施全部烧毁，家 具城内348个厂家的高中档家具也付之一炬。直接财产损失2087.8万元，其中建 筑损失1121万元，家具损失966.8万元。火灾中无人员伤亡。

四、火灾成因分析及主要教训

一）起火直接原因 经现场勘查、人员调查和技术检测、鉴定，火灾原因是玉泉营环岛建材城（北

俏防安全案例分析（2020年版

厅）内的电铃线圈过热，引燃裹在线圈外部的牛皮纸、塑料布、后盖及底座，掉落 在沙发上所致。 （二）主要教训 玉泉营环岛家具城分期建设的工程在施工前均未依法向当地消防监督机构申报 进行建筑防火设计审核，致使其在建筑的耐火等级、防火分区、消防设施、消防水 源等诸多方面存在隐患，以至于在火灾发生时，火势蔓延迅速，建筑结构耐火等级 不够，在起火不到0.5h的时间内，主体建筑就变形倒塌，给火灾扑救带来了难度 加大了直接财产损失，

五、火灾责任及处理情况

经调查组调查认定，此起特大火灾事故涉及的北京玉泉营环岛建材城、北京市 丰台区草桥农工商联合公司和北京玉泉营环岛家具城三家单位，分别违反了《中华 人民共和国消防条例实施细则》、《建筑设计防火规范》（GBJ16一87）、《北京市 火安全责任制暂行规定》、《北京市建设工程防火设计管理暂行规定》等法律法规， 对此起火灾负有同等责任。 1999年6月2日，北京市东城区人民法院以消防责任事故罪，判处王××（北 京市丰台区草桥农工商联合公司副经理）有期徒刑四年；判处张×国（北京玉泉 营环岛家具城副经理，北京玉泉营环岛建材城副经理，北京玉泉营环岛家具市场负 责人）有期徒刑三年

六、违反消防法规及标准的情况分析

（一）建筑防火措施不到位 （1）玉泉营环岛家具城分期建筑的工程在施工前未向当地消防监督机构申报建 筑防火设计审核；工程峻工后，未经消防监督部门验收即投人使用，致使其建筑本 身就存在设计缺陷。 （2）在设计装修时，未按规定设置防火分区。家具城经多次扩建，单层钢架结 构的总建筑面积达到23000m²，相互毗连，未采取任何防火分隔措施，导致火灾 发生后蔓延迅速，造成重大经济损失。 （3）在装修过程中，建设单位擅自降低施工技术标准。在钢结构防火喷涂时偷 工减料，减少涂层厚度，将消防技术规范规定的耐火极限为2.00h的柱、1.50h的 梁均降为0.50h，导致火灾发生后在半个小时内，建筑主体塌。 （4）建设单位未按要求设置消防泵备用电源；室外消火栓数量也未按设计进行 施工，只建了2个室外消火栓。火灾发生后，水源严重不足，给火灾扑救带来了

案例67北京市隆福商业大厦

北京市隆福商业大厦隶属于北京市第一商业局，位于北京市东城区隆福寺街 95号，占地面积12500m²，建筑总面积28000m²。该大厦是在原东四人民市场的 基础上改建的一座综合性商业大厦，由新、旧两部分组成，新楼8层，建筑面积 17000m²，楼内有感烟报警装置、自动喷水灭火系统、防火卷帘等自动消防设施， 并有墙壁消火栓57座。旧营业楼位于主楼北侧，共4层，与主楼毗连，并有7处 接合部相通，建筑为钢混结构，南北长67m，宽30m，建筑面积8040m²。一层 和二层主要经营家用电器、文具用品、日用百货，三层经营金银首饰并设有卡拉

消防安全案例分析（2020年版）

1989.4m、与旧营业楼一层连通。

1993年8月12日22时许，2名从三层卡拉0K舞厅出来的客人（1男1女 发现隆福商业大厦旧楼一层的礼品柜台处起火，并有烟从窗户向外冒，就大声喊 “着火了”。当晚值班人员得知起火后，立即组织保安人员自行开展火灾扑救。由于 旧楼内无自动喷水灭火系统，加之扑救不得当，导致火势迅速向周围及二层蔓延。 之后才有人拨打“119”报警。北京市消防局于22时18分接到报警后，先后调集 了17个消防中队、86辆消防车、822名消防官兵赶赴现场进行扑救。随后又调集 环卫局的34辆洒水车参加灭火。同时东城公安分局、市公安交通管理局、武警北 京总队、市局治安处也分别调集干警到场维持秩序。 经过7个多小时的奋力扑救，于8月13日5时30分将大火扑灭，保住了主楼 及价值3500万元的货场，距火场仅6m的居民住户无一受灾。

三、火灾伤亡及损失情况

火灾将大厦旧营业厅（北楼）一、 二、三层大部分商品烧毁，四层办公室局部 被烧；地下室存放的商品部分被水渍；大厦新楼二、三层局部过火，一、四、五、 六层被烟熏。烧损建筑面积8200m²，直接财产损失2148.9万元，除几名消防队 员受伤外未造成其他人员伤亡。

四、火灾成因分析及主要教训

（一）起火直接原因 隆福商业大厦旧营业厅一层中部小礼品货架灯箱内安装的一荧光灯镇流器线圈 匝间短路，使线圈产生高温，引燃了固定镇流器的木质材料所致。 （二）主要教训 隆福商业大厦违反了原商业部《商业零售商店消防安全管理规定》中“在营业 终了后，必须断掉营业性用电”的规定，导致1993年8月12日22时许货架灯箱 内荧光灯镇流器线圈匝间短路起火。另外，隆福商业大厦未按规定设置防火分区， 对固定消防设施、设备器材平时维修管理不善，致使消防自动报警系统、自动防火 卷帘等消防设施在火灾中未能正常发挥作用，使小火变成特大火灾。 五、火灾责任及处理情况 隆福大厦火灾的相关责任人孙×等三人分别依法被判处有期徒刑。另外，市

（一）建筑防火措施不到位 （1）在设计装修时，未按规定设置防火分区。新、旧营业厅总建筑面积28000m²， 新、旧营业楼之间有7处接合部相通，均未采取防火分隔措施，导致火灾发生后蔓 延迅速，造成重大经济损失。 （2）旧营业楼未设置自动喷水灭火系统，未能有效地控制初起火灾。 （3）旧营业楼未设置火灾自动报警系统，值班员没有在第一时间发现火灾，错 过了火灾扑救的最佳时期。 （4）整个大厦未设置防烟排烟系统，且装修改造时未将开楼梯间改为防烟楼 梯间，致使火灾时有毒烟气蔓延迅速，救火人员难以开展有效的内攻灭火。 （二）消防安全管理不到位 （1）在装修改造过程中未执行消防法律法规和消防技术标准。隆福商业大厦在 装修改造设计时，没有按当时的消防标准设计火灾自动报警系统、防烟排烟系统、 安全疏散设施和防火分隔措施等，致使大厦先天存在火灾隐患。 （2）消防安全管理混乱。隆福大厦与340多家柜台承租方签订的协议中虽然包含 了消防内容，但管理流于形式。这些出租柜台各行其是，人员调换频繁，用电混乱， 违章吸烟，货物乱堆，隐患严重。消防监督机构曾先后提出各类火险隐患167件，要 求大厦整改，但有的并未落实。 （3）消防安全管理制度和岗位责任制不落实。起火当晚，护店员、值班员未履 行职责，未对营业厅进行巡视检查。起火时，几名护店员正在值班室里分奖金，是 三楼舞厅的一对男女下楼途经时发现火光后向他们报的警。 （4）消防安全检查、巡查工作不落实。消防控制室的值班员不负责任，当晚一上 班便在值班记录上填写所有情况一切正常，旧营业楼起火后，浓烟进入新楼，新楼内 的一个火灾探测器已显示报警，值班员认为误报，竞随手将其关闭，致使火灾蔓延。 （5）固定消防设施、设备器材日常维护保养和管理不善。大厦新楼虽安装了自 动喷水灭火系统，新、旧楼及各层、厅均设有防火卷帘，但早在1992年4月，自 动喷水灭火系统就已损坏，有的防火卷帘无法放下，火灾发生后，这些消防设施无 法联动。另外，大楼地下一座280m"的储水池没水，室内消火栓管网内也无水。 （6）没有制定灭火预案并进行演练。在火灾发生初期，值班经理未能在最短的 时间内组织有效的灭火力量展开扑救，也没有明确的职责分工，在无法扑灭火灾时 大有人拨打“119”报警，待消防队到场后，电工才想起将电闸断开。

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案例68青岛市某调理食品

、起火的简要经过及初起火灾的处置情况

2010年11月5日早晨5时左右，调理食品厂当班生炭工巩××等三人在炭 烤间内进行生产前的加炭火准备工作，大致工作流程是生炭火、运炭火、启动排烟 机、加炭、清理及整理卫生等。5时45分，生炭工在向炭烤炉加炭过程中，发现 炭烤间内东起第一个排烟罩下的生炭燃起明火，明火通过排烟引风引燃了排烟罩及

排烟管道内的油渍，排烟管道内的火焰透过排烟罩上方夹层内管道上的检查孔引燃 了厂房顶部的聚氨酯发泡保温层，火势借助该保温层迅速蔓延扩展引发火灾。发现 情况后，在场工人们先是使用灭火器进行扑救，后来又拉出消防水带使用室内消火 栓进行灭火，但一直未能有效控制住火势蔓延。最终因火势越来越大，在场工人们 紧急撤离了现场。 5时51分，当地“119”指挥中心接到报警，消防大队立即出动6辆消防车于 6时08分到达火灾现场，同时向青岛市“119”指挥中心请求支援。青岛市“119” 指挥中心调集12辆消防车、70名消防官兵到场扑救，于7时45分将火扑灭。

三、火灾伤广及损失情况

此次火灾事故过火面积约900m²，炭烤间及与其相邻的预冷间、冷冻机房等厂 房及厂房内设备损毁严重，事故造成5名员工死亡，4名员工受伤，直接经济损失 约441.7万元。

JGJ／T 451-2018 内置保温现浇混凝土复合剪力墙技术标准四、起火成因分析及主要教训

（一）起火直接原因 工作人员未按规定及规章制度要求清洗排烟管道，导致在管道内残积有大量油 渍，遇明火即引起燃烧，是致使火灾事故发生的直接原因。 （二）主要教训 （1）企业在验收后擅自在厂房顶彩钢板内侧喷涂聚氨酯发泡保温材料是导致火 灾迅速蔓延和致使人员中毒伤亡的主要原因。 （2）火灾迅速蔓延导致炭烤间相邻预冷间的氨冷却风机受损，致使氨气大量泄 漏产生有毒有害气体是致人死亡的重要原因。 （3）调理食品厂负责人未依法组织企业建立健全安全生产责任制、安全管理制 度、消防安全管理制度、安全操作规程，安全生产主体责任落实不到位；未按有关 法规配备专职安全人员，也未建立隐患排查治理等制度。因此，企业没有及时排查 和消除隐患是导致火灾事故发生的间接原因。 （4）企业安全生产监管责任不落实，执行消防安全生产法规、规范不严格，对 排烟管道清洗不彻底导致积有大量油渍等安全隐患没有督促整改，也是导致事故发 生的间接原因。 （5）厂房所在地街道办事处履行安全生产监管职责不到位，配备的安全生产监 管力量和装备不足，没有监督企业落实好有关法规规定的主体责任也是事故发生的 间接原因，

当防安全案例分析（2020年版

消防安全案例分析（2020年版

（6）部分员工对消防安全“四个能力”掌握不熟练。火灾发生时，员工未及时 报警且未通知值班人员，延误了火灾初期扑救和人员疏散的有利时机，是导致人员 伤亡的重要因素。

五、火灾责任及处理情况

该公司没有严格执行安全生产和消防的有关法律法规的规定，安全管理规章制 度和消防安全管理制度不落实，执行消防安全法规、规范不严格；对所属企业调理 食品厂没有按照有关法律法规的要求落实企业主体责任，对发现的事故隐患没有监 督其及时消除；擅自同意调理食品厂对房屋顶进行保温改造，对事故的发生负有 重要责任。街道办事处组织开展安全生产监管工作不力，对事故的发生负有责任。 调理食品厂企业负责人被依法追究刑事责任。街道办事处分管安全生产工作人员受 到行政警告处分。 六、违反消防法规及标准的情况分析 （1）该单位违反《中华人民共和国消防法》（2008）第十二条“依法应当经公 安机关消防机构进行消防设计审核的建设工程，未经依法审核或者审核不合格的， 负责审批该工程施工许可的部门不得给予施工许可，建设单位、施工单位不得施 工”的规定以及第二十六条第二款“人员密集场所室内装修、装饰，应当按照消防 技术标准的要求，使用不燃、难燃材料”的规定，擅自对厂房屋顶进行保温改造 屋顶钢板内壁喷涂的可燃保温材料是火灾蔓延扩大的主要原因。 （2）该单位违反《青岛市实施<中华人民共和国消防法》若干规定》第十七条 高层宾馆饭店和具有火灾危险性的其他餐饮场所的厨房油气烟道，应当由专业防 火清理单位定期清理”的规定和《人员密集场所消防安全管理》（GA654一2006 中第7.9.2.8条“厨房燃油、燃气管道应经常检查、检测和保养”的规定，安全生 产监管责任不落实，执行消防安全生产法规、行业标准不严格，对排烟管道清洗不 彻底、积有大量油渍等安全隐患没有督促整改。 （3）该单位违反《中华人民共和国消防法》（2008）第十六条的规定，未依法 落实消防安全责任制，没有组织企业建立健全消防安全制度、消防安全操作规程 消防安全生产主体责任落实不到位，没有组织消防安全检查及时消除火灾隐患。

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